赔偿仲裁申请书汇集

时间：2024-09-07 赔偿仲裁申请书 仲裁申请书

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赔偿仲裁申请书(篇1)

申请人，______________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人，_____________公司.

法定代表人，______________

委托代理人，_________________有无都可

请求事项，_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由，______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为，_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

__________人民法院

申请人，________________

_____年_____月_____日

赔偿仲裁申请书(篇2)

_____申请书（工伤赔偿）

_____申请书是当事人向_____机构提交的要求进行_____审理的书面文件。下面是一份工伤赔偿_____申请书范本，希望能够帮到大家！

_____申请书

申?请?人，_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生

身份证号，_________

工作单位，_________

住?址，_________

电?话，_________

被申请人，_________

地?址，_________

法定代表人，_________

电?话，_________

_____请求，

裁决被申请人支付工伤待遇共计?元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下，

1.工伤鉴定费用为，

2.一次性伤残补助金为，_________月_________元/月=_________元

3.一次性就业补助金为，_________月_________元/月=_________元

4.一次性伤残补助金为，_________月_________元/月=_________元

5.住院伙食补助为，_________天_________元/天=_________元

6.住院护理费为，_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪为，_________月_________元/月=_________元

8.交通费，

9.住宿费，

10.经济补偿金为，_________月_________元/月=_________元

事实与理由，

_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为，_________。

_________年_________月_________日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_________年_________月_________日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

此致

长沙市劳动_____委员会

申请人，

年?月?日

赔偿仲裁申请书(篇3)

一、劳动_____申请书的结构，

劳动_____申请书应当包括以下几个内容，

标题;申请人信息;被申请人信息;_____请求;事实和理由;提交单位;申请人签名、日期。

二、劳动_____申请书各部分写法，

1、标题

所有的劳动_____申请书都可以直接的以劳动_____申请书作为标题

2、申请人信息

必要的信息，申请人姓名、身份证号码、联系地址。

其他信息，申请人性别、年龄、民族、联系电话等。

3、被申请人信息

必要的信息，被申请人姓名、身份证号码、联系地址。

其他信息，被申请人性别、年龄、民族、联系电话等。

4、_____请求

(1)_____请求必须一项一项的列清楚，最后计算出请求的总额。

(2)每一项_____请求包括，a请求的.是什么内容，如是什么时候的加班费、是什么时候的工资、是解除劳动合同的赔偿金还是补偿金;b请求的数额，要写清楚到底请求多少钱。

(3)若是恢复劳动关系的则写清楚要求恢复劳动关系。

5、事实和理由

这一部分里应当写的内容包括，

(1)双方劳动关系的基本事实，什么时候入职、是否签订劳动合同、任什么职位、工资是多少、双方有争议的事实是什么。

(2)对于_____请求里面的每个请求都应当详细的说明。

三、劳动_____申请书范本

申请人，_________，性别，民族，电话，_________?住所，_________?邮编，_________

被申请人，_________住址，_________?邮编，_________法定代表，?_________?职务，总经理?电话，_________

申诉请求，

1、

2、

3、

4、

事实与理由，

详述事情的经过和结果。最后再重申一次诉求。

此致

_________劳动争议促载委员会

申请人，

(签名或签章)

_________年_________月_________日

赔偿仲裁申请书(篇4)

工伤九级_____申请书

工伤九级_____申请书

申请人，姚某某，女，汉族，19_________年_________月_________日生，住。。。。。。

被申请人，广州某服务有限公司，地址，广州市越秀区。。。。。。。，法定代表人，。。。。。，电话，。。。。。。

诉讼请求，

请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月_________4个月)。

请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月_________4000元/月)。

请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计2_________元。

事实与理由，

申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。_________年6月10日13时许，申请人在地勤服务部与付X因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付X将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。_________年3月25日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认【_________】_________号工伤认定决定书，认定申请人所受伤害为工伤。_________年9月18日，广州市XX作出穗劳鉴初【_________】_________号工伤职工劳动能力鉴定结论书鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。

事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。

此致

广州市劳动人事争议_____委员会

申请人，

20_________年 月 日

赔偿仲裁申请书(篇5)

申请人：xx，男，彝族，初中文化，xxxx年10月1日生，身份证号码：xxxxxxxxx，工作单位：xx技术有限公司，住址：社区二组，电话：14288859202。

被申请人：xx技术有限公司，地址：xx工业园区，电话：18359422224。

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人支付申请人工伤赔偿相关费用合计194244.00元。具体如下：

1、住院伙食补助费：6000.00元(100元/天x2人x30天);

2、护理费：9600·00元(800元/月x12月);

3、一次性医疗补助金：47866.00元(3682x13月);

4、一次性伤残就业补助金：106778.00元(3682元x29月);

5、停工留薪待遇24000元(xxxx元x12月)。

事实及理由

20xx年3月3日，申请人xx在xx技术有限公司上班期间因工受伤，被急送往医院医治，经医院中医诊断为：右目真晴破损术后，撞击伤络证;西医诊断为：右眼玻切术后无晶体眼。20xx年6月，经人力资源和社会保障局决定予以认定申请人为工伤。20xx年9月26日，经xx劳动能力鉴定委员会鉴定为六级伤残（x劳鉴字(20xx)第226号)。

综上所述，申请人因工受伤被认定为工伤，并达到六级伤残后，被申请人应当依照工伤保险相关法律法规的规定给予申请人相应的工伤待遇。然而，因被申请人的原因，使申请人的合法权益受到了侵害，为了维护申请人的合法权益，现依法向你委申请支持申请人的请求为谢。

此呈

xx劳动仲裁委员会

申诉人：xx

20xx年八月二十

赔偿仲裁申请书(篇6)

申诉人，___________，女，汉族，联系方式，___________

被诉人，___________有限责任公司。联系电话，___________

仲裁请求，

一、______________________

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由，

根据事实______________________

此致

___________市

申诉人，___________

_________年_____月_____日

赔偿仲裁申请书(篇7)

申请人：______________，男，汉族，19__________年_____月_____日生，住河南省__________县__________乡__________村6组。

被申请人：河南__________股份有限公司

地址：河南省__________市__________镇__________路东段南侧

法定代表人：______________

仲裁请求：

请求被申请人支付申请人竞业限制补偿金。

事实与理由：

20_____年_____月__________日申请人与被申请人双方签订劳动合同，20_____年_____月_____日在被申请人的要求下，申请人与被申请人签订了竞业限制约定协议书。20_____年_____月份经申请人申请并与被申请人协商一致，被申请人终止与申请人的劳动关系。根据双方约定的竞业限制约定协议书的约定，申请人两年内不从事原工种工作，被申请人按照申请人离职前的12个月岗位平均工资的70%支付申请人经济补偿金，支付的期限为两年。但申请人多次向被申请人主张要求支付经济补偿金，但被申请人一直没有按约定向申请人支付经济补偿金。根据相关法律规定及当事人双方之间的约定，为维护劳动者的合法权益，为此，特提出仲裁裁决申请。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

20_____年_____月__________日

赔偿仲裁申请书(篇8)

申请人：_________________，性别_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份证上的地址_________________、身份证号_________________。

被申请人：_________________

法人代表：_______________

联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）

案由：劳动争议纠纷

仲裁请求：

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，

1、先要解除劳动关系；

2、一次性伤残补助金；

3、一次性就业补助金；

4、一次性医疗补助金；

5、工伤期间的待遇；

6、垫付的医疗费等等。

事实与理由：

（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等）

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

_________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：________________

申请日期：_________________

赔偿仲裁申请书(篇9)

申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

法定代表人_____________联系电话________________

申请事项

1、裁决双方解除劳动合同关系;

2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下：

(1)一次性伤残补助金：元/月_____10个月=16000元;

(2)一次性工伤医疗补助金：.4元/月_____7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元);

(3)一次性伤残就业补助金：.4元/月_____7个月=12077.8元;

(4)停工留薪期工资：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;

(5)住院护理费40元/天_____36天=1440元;

(6)营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

3、被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由

_____年_____月_____日，申请人与被申请人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申请人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持请求。

此致

_________________劳动局劳动仲裁委

申请人：___________

_____年_____月_____日

赔偿仲裁申请书(篇10)

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

赔偿仲裁申请书(篇11)

申请人：，男，48岁，住地。

委托代理人：，律师事务所律师。

被申请人：建筑工程有限公司。

法定代表人：，公司经理。

公司地址：。

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：

被申请人于年月日承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自年月日开始为被申请人施工，年月日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于年月日向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，12月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：

年月日

赔偿仲裁申请书(篇12)

申请人，_________________被申请人，_________________请求事项，_________________事实和理由，_________________此致_____________仲裁委员会申请人，_________________(签名或盖章)_____________年__________月__________日附，_________________一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);二、证据__________份;三、其他材料__________份。工伤赔偿的相关知识，_________________工伤赔偿标准工伤保险待遇标准

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